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家族病史
慢性疾病(須長期服用藥物、注射、治療等情況)
痼疾(難以治癒情況)
開刀歷史
藥物過敏
其他過敏
骨折骨裂歷史
其他身體病痛歷史
目前是否有任何身體病痛？
是
否
長達多久時間?
近三個月內
近半年內
超過半年
超過一至三年
超過三年以上
不舒服的位置在哪個部位？
有哪些症狀感受？
是否有積極尋找過任何治療？
是
否
若治療前是100%不適感，0%為沒有不適感，您目前剩下幾%的不適感?
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
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